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氏名※：
フリガナ※：
性別※：	男女
生年月日※：	年月日
年齢※：	才
住所※：	〒例）静岡県浜松市和合町256
E-mail※：	例）xxxx@xxxxxxx（半角英数字）
電話番号※：	例）00-0000-0000（半角数字）
希望車種※：	普通ＭＴ普通ＡＴ小型二輪普通二輪大型二輪普通二種限定解除一種特定二種特定夏期集中コース
通学方法※：	徒歩自転車バイク自動車バス送迎その他その他の方のみご記入下さい。
所持免許※：	なし原付二輪普通ＡＴ普通ＭＴ仮免外免
入校動機※：	友人の紹介家族の紹介タウンページ料金が安い看板を見てダイレクトメール通学に近いから送迎があるからホームページ会社の養成
教習時間帯※：	午前午後昼間夜間不定その他その他の方のみご記入ください
職業※：	高校生大学生専門学校生会社員フリーター自営業主婦家事手伝い無職その他学校名：（１・２の方のみ記入）その他：（その他の方のみ記入）